Nome completo

Gênero
MasculinoFemininoOutro

Data de nascimento (dd/mm/aaaa)

RG

CPF

Título de eleitor

Peso

Altura

Etnia
---BrancoPardoNegroAmareloOutro

Endereço residencial

Cep

Município

Zona
---NorteSulLesteOesteCentro

Reside próximo ao metrô?
SimNão

Banco

Agência

Tipo de conta
Conta correnteConta poupança

Número da conta

Chave Pix

Estado civil
SolteiroCasadoSeparadoDivorciadoViúvo(a)Outro

Filhos / Dependentes
Não1 filho2 filhos3 filhos4 filhos ou mais

Se mulher, é gestante?"
SimNão

Fumante?
SimNão

Possui alguma deficiência?

Possui alguma doença?

Possui habilitação?
ABNão habilitado

Possui veículo?
CarroMotocicletaNão possui veículo

Escolaridade
Ensino fundamentalEnsino médioEnsino técnicoEnsino superiorPós graduaçãoOutro

Ensino técnico
CuidadorAuxiliar de enfermagemTécnico de enfermagemOutro

Ensino superior
EnfermagemFisioterapiaFonoaudiologiaMedicinaOutro

Observações de ensino

Número do COREN

Telefone de contato

Telefone fixo

Telefone para recado

Email

Disponibilidade
---Período diurnoPeríodo noturnoFinais de semanaFeriadosTotalOutro

Disponibilidade para viajar?
SimNão

Aceita plantões em datas especiais como natal, ano novo e carnaval?
SimNão

Permite ligações fora do horário comercial, podendo ocorrer em finais de semana, feriados e durante a noite/madrugrada?
SimNão

Domínio
Teste COVID-19AspiraçãoBIBAPOxigênioFrequência cardíacaSaturaçãoTemperaturaPressão arterialDestroBanho de aspersãoBanho no leitoMudança de decúbitoCurativoTroca de fraldaPassagem de sonda vesical de demoraPassagem de sonda vesical de alívioGTT (Sonda de alimentação)Punção venosaAplicação intramuscularAplicação subcutâneaAplicação de vacinaBolsa de colostomiaLavagem intestinal

Descrever breve experiência